申込用紙
平成17年度夏季セミナー 第15回教師&専門家のための不登校問題研修会
申し込み日
平成17年　　　　　　月　　　　　　日		 受講番号（事務局記入欄）
参加者氏名（ふりがな）
領収書宛名
ご勤務先名
勤務先所在都道府県名（　　　　　　　　　　　　都･道･府･県）
受講証送り先ご住所（ご自宅・ご勤務先）
〒
ご連絡先（Tel・Fax）
TEL　　　　　　　　（　　　　　　　　）　　　　　　　　Fax　　　　　　　　（　　　　　　　　）　　　　
申し込み内容（□にチェックしてください。）
ご希望の会場 □大阪会場　　□埼玉会場　　□東京会場
大阪会場・東京会場をご希望の方は、受講希望日をチェックしてください。
大阪会場　　□7/27　　□7/28　　□7/29
東京会場　　□8/22　　□8/23　　□8/24　　□8/25　　□8/26
埼玉会場での希望講座及び宿泊希望の有無、をチェックしてください。
希望講座　□A講座（金子 保 先生）　□B講座（牟田 武生 先生）　　　宿泊　□希望する　　□希望しない

申込書送付方法 □郵送　　　□Fax
お支払い方法 □現金書留　　□銀行振込　　□郵便振替

お振込み金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
この研修会への参加を契機に、是非それぞれの地域で連携、交流を深め、お互いの取組の質を高めていただきたいとの主旨で参加者名簿を配布させていただきたいと考えております。名簿はお名前とご勤務先名のみの表示ですが、名簿への掲載を望まない方は次の□をチェックしてください。
（名簿への掲載を望まない □）
申込用紙の郵送及びfax送付先
〒233-0013 神奈川県横浜市港南区丸山台2-26-20 NPO法人教育研究所内 不登校問題研究会事務局
TEL.045-848-3761(代) / FAX.045-848-3742 / http://kyoken.org/